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Información sobre el paciente

Nombre del paciente:  *
Apellido del paciente:  *
Inicial del segundo nombre del paciente:
Nombre de soltera de la paciente:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento del paciente:  *	/ / ( MM/DD/YYYY)
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Sexo del paciente:	Seleccionar uno		Hombre		Mujer
Estado civil:  *	Seleccionar uno		Casado(a)		Soltero(a)		Viudo(a)
			Divorciado(a)		En pareja		Legalmente separado(a)
Raza:  *	Seleccionar uno		Blanco		Isleño del Pacífico		Negro
			Asiático		Americano nativo		Otro
			No sabe
Grupo racial:	Seleccionar uno		Hispano		No hispano		No sabe

Preferencia religiosa:
Domicilio particular 1:  *
Número de apartamento:
Ciudad:  *
Estado:  *
Otro:
Código postal:  *
Número telefónico:  *
Número de Teléfono Celular:
Dirección de correo electrónico
Información sobre la admisión
¿Paciente que vuelve?
¿Bajo qué nombre?
Nombre del médico responsable por la admisión:  *
Nombre del médico responsable por el tratamiento:  *
Médico de Atención Primaria / Médico de Familia:
Fecha esperada de admisión / Fecha anticipada de nacimiento:  *	/ / (MM/DD/YYYY)
Hora de admisión esperada:
Tipo de procedimiento/tratamiento/examen:  *
Información del cónyuge o garante
Nombre del cónyuge o garante:  *
Relación:  *
Número de seguro social del cónyuge o garante:
Dirección del cónyuge o garante:  *
Número de apartamento:
Ciudad:  *
Estado:  *
Otro:
Código postal:  *
Número telefónico:  *
Lugar de trabajo del cónyuge o garante:
Dirección del trabajo del cónyuge o garante:
Dirección del trabajo del cónyuge o garante 2:
Ciudad:
Estado:
Otro:
Código postal:
Número telefónico laboral:
Notificación de emergencia
Nombre de su contacto:  *
Relación:  *
Domicilio:  *
Número de apartamento:
Ciudad:  *
Estado:  *
Otro:
Código postal:  *
Número telefónico:  *
Pariente o amigo más cercano (que no viva con usted)
Familiar más cercano:  *
Relación:  *
Domicilio:  *
Número de apartamento:
Ciudad:  *
Estado:  *
Otro:
Código postal:  *
Número telefónico:  *
Información sobre el seguro
Asegurado?
Nombre de la compañía de seguros primaria:
Número telefónico de la compañía de seguros:
Precertificación de seguro Número de teléfono:
Nombre del suscriptor:
Número de Seguridad Social del suscriptor:
Fecha de nacimiento de quien suscribe:	/ / (MM/DD/YYYY)
Número de póliza:
Nombre del grupo de la póliza:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Otro:
Código postal:
Información de seguro secundario
Nombre de la compañía de seguros secundaria:
Número telefónico de la compañía de seguros:
Precertificación de seguro Número de teléfono:
Nombre del suscriptor:
Número de Seguridad Social del suscriptor:
Fecha de nacimiento de quien suscribe:	/ / (MM/DD/YYYY)
Número de póliza:
Nombre del grupo de la póliza:
Domicilio:
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Otro:
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Método de contacto
La mejor forma de contactarlo
La mejor hora para contactarlo
Si hubiera alguna obligación financiera (es decir, copago, deducible, etc.), ¿cuál sería su método de pago preferido?
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